Першому заступнику міського голови Лукову В.Д. 
________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
________________________________
(адреса, телефон)
________________________________
                 (соціальний стан)

ЗАЯВА

Я не заперечую щодо розподілу нам склад сім’ї із ___ осіб кімнати №__ в гуртожитку по вулиці _____________________.
З санітарно-технічними умовами ознайомлений (-а), зауважень не маю.
 
Перелік документів, що додаються:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

«____»____________ 20___ року               ____________     ________________________
	                                                                (підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові)

Несу персональну відповідальність за достовірність наданої інформації.

«____»____________ 20___ року               ____________     ________________________
	                                                                (підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові)

Даю згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з первинних джерел (у тому числі паспортні дані, ідентифікаційний код тощо) з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин

«___» ______________ року				________________/__________________   
                 (дата) 						          (підпис/прізвище, ініціали)