Міському голові
Сєнкевичу О.Ф.
___________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________
(адреса)
___________________________
                                                                                                                    (телефон)
ЗАЯВА

Прошу зарахувати на квартирний облік для поліпшення житлових умов мене з сім’єю:
1.	Я, ______________________________________________________________
2.	________________________________________________________________
3.	________________________________________________________________
4.	________________________________________________________________
5.	________________________________________________________________
6.	________________________________________________________________
7.	________________________________________________________________
Проживаю і зареєстрований з _____ р. як __________________________________
						   (родинні відносини з основним квартиронаймачем)
за адресою: ___________________________________________________________
Квартира складається з _______ кімнат жит.пл. _________ з кухнею (без кухні), з комунальними вигодами (без вигод).
Працюю з _________ р. __________________________________________________
(де і ким)
______________________________________________________________________
Користуюсь пільгою як ___________________________________________________ 
				     			 (документ, який підтверджує пільгу)
_______________________________________________________________________
	Телефон домашній _______________, службовий _______________ .
	Зобов’язуюсь щорічно, у період з 01 жовтня до 30 грудня, подавати довідки з місця проживання про склад сім’ї та реєстрацію, з місця праці повнолітніх членів моєї сім’ї для перереєстрації нашої черги, а також повідомляти Миколаївську міську раду про зміни житлових умов і склад моєї сім’ї.
	                                                    __________        ______________________
	                                                               (підпис)          (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                              
                                                               __________        ______________________
	                                                 (підпис повнолітнього (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                              члена сім'ї)
	                                                        ____________        ________________________   
	                                                 (підпис повнолітнього (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                              члена сім'ї)
                                                              __________         ______________________ 
                                                              (підпис повнолітнього (прізвище, ім’я, по батькові)
                                                               члена сім'ї)

Дата подачі заяви      «____»____________ 20___ року

Перелік документів:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		

Даю згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з первинних джерел (у тому числі паспортні дані, ідентифікаційний код тощо) 
з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин
Мене попереджено, що уразі укладання мною договору найму, піднайму житла інформація по договору буде надана до ГУ Державної фіскальної служби у Миколаївській області

«___» ______________ року				________________/__________________   
                 (дата) 						          (підпис/прізвище, ініціали)

                                                                                                   ________________/__________________   
                   						          (підпис/прізвище, ініціали)

                                                                                                   ________________/__________________   
                         						          (підпис/прізвище, ініціали)

                                                                                                   ________________/__________________   
                                   					          (підпис/прізвище, ініціали)

                                                                                                  ________________/__________________   
                                 					          (підпис/прізвище, ініціали)